肩峰下滑囊炎

1. 概念：
指肩峰下滑囊或三角肌下囊的慢性或急性損傷性炎症

2. 病因及病發：
（1） 慢性磨損致炎（負重外展前屈擠壓磨損最大）
（2） 急性暴力擠壓致成急性炎症
（3） 可有炎症滲出、粘連、增生、肥厚等改變
（4） 可有滑夜囊周圍炎

3. 症狀及診斷：
（1） 病史：急性慢性勞損史、風寒溼邪
（2） 疼痛：
壓痛點：肩峰下區、三角肌區
無明顯疼痛弧，愈向上愈痛，因擠壓及腫脹
（3） 腫脹：局部偶可觸及腫脹
（4） 功能障礙：外展外旋困難，屈肩有時會痛
（5） X光

4. 鑑別診斷：
（1） 肩周炎疼痛廣泛，如五十肩伴有夜痛
（2） 崗上肌腱炎或斷裂，有疼痛弧，抗阻力外展

 大部分肩峰下滑囊和三角肌下囊相通


肩關節脫位（肩肱韌帶）
此韌帶薄弱，喙突下脫位多見
一、 診斷：
1. 有外傷史
2. 疼痛、腫脹、活動受限，肩關節處於20~30∘外展彈性固定，肩峰明顯突出，間峰下凹陷呈方肩
二、 治療：（如超過24小時要麻醉）
1. 拔伸足蹬法：患者仰臥，醫者雙手握腕足蹬腋下，外展加大拔伸牽引數分鐘，內收內旋屈肘到功能位
2. 拔伸托入法：：同上，但有助手，醫者推肩關節，助手將患肢內收內旋屈肘

踝關節

踝關節
踝關節組成：
骨性：內踝、外踝、距骨滑車
肌肉背屈：脛骨前肌、姆長、趾長伸肌
跖屈：腓骨長短肌、腓腸肌、比目魚肌、脛骨後肌、趾長屈肌、姆長屈肌
內翻：脛骨後肌、脛骨前肌
外翻：腓骨長短肌

踝關節沒有內外旋動作
X線片上踝關節呈現ㄇ〈門字〉型，間隙0.3cm以內
側位照踝關節呈圓弧形〈突起〉和距骨呈弧形相對應
側位照踝關節腓骨外踝低靠後方
脛骨內踝高靠前面
距骨滑車關節面，前寬後窄，如處於蹠屈時非常不穩定，內外踝和距骨體在X線片上是重疊影，滑車屬於距骨體，距骨頸有血管進入所以比較粗糙
距骨前中後結節，距骨後結節再X線片上經常會有一、二增生骨，切勿誤認為骨折，其變異屬於正常現象
中〈內〉結節是靠後方和跟骨重疊
前〈外〉結節是靠前方和跟骨重疊

載距突重疊在跟骨呈 型
跟骨結節在X線有時會出現一三角骨，屬於正常變異
跟骨結節炎在X線片上呈緻密，但有時緻密不一定發炎
跟骨骨小梁中斷或紊亂基本上為骨折
跟骨骨折如骨小梁束沒有變化又無骨折線（透亮）但又極高度懷疑時，則需照跟骨軸位像

七塊跗骨關節合稱中跗關節，X線片上以斜位照
骨骨后出現的年齡：
跟、距骨出生就有
脛骨遠端1歲
腓骨遠端1.5歲
跟骨結節5~8歲
呈彎月狀密度高，可能分節骨后軟骨板呈不規則鋸齒狀，大約17~19歲結合

膝關節創傷性滑膜炎
一、 概念：
指由外傷引起之膝關節急慢性滑膜炎
二、 病因及發病：
（1） 急性機械性損傷，如暴力打擊碰撞、手術損傷、擠壓傷
（2） 慢性由急性轉變成勞損，風寒溼邪侵潤而成
（3） 滑膜有出血性或滲出炎症反應－關節積液
三、 症狀及診斷：
1. 病史：創傷史、慢性有勞損史，是否有反覆發作史，問第一次是否由外傷引起
2. 疼痛：膝關節痛、腫脹，膝眼壓痛、運動痛
3. 腫脹：膝關節腫脹 浮髕試驗
4. 功能障礙：屈伸受限，屈膝比較痛
5. X線：骨質無損，關節腫脹
6. 可有輕度違和症狀（發燒）
四、 鑑別診斷：
1. 風濕性關節炎，類風濕性、痛風
2. 化膿性關節炎，可有紅腫熱痛
3. 結核性關節炎，可有長期低燒
4. 骨性關節炎，為骨質疏鬆、增生及退化

膝關節內外側副韌帶損傷
1. 概念：
指膝關節側副韌帶的扭傷撕裂及斷裂，以內側副韌帶多見
2. 病因及發病：
（1） 膝關節伸直時，其外側受超強暴力打擊，使股股與脛骨發生異常的外翻，而將內側副韌帶拉傷或斷裂
（2） 膝關節半屈曲位時，脛骨受到超強扭轉，尤其是向外扭轉時亦可造成內側副韌帶的扭傷撕裂或斷裂，可依受傷的機制與程度分為：扭傷、部分撕裂、斷裂
3. 症狀及診斷：
（1） 病史：外傷史（受傷的機制）
（2） 疼痛：膝關節內外側副韌帶區壓痛、運動痛，側方應力試驗、提拉旋轉試驗
（3） 腫脹：局部腫脹或水腫
（4） 功能障礙：屈伸受限，常呈130∘左右的半屈曲位，關節失穩
伸直位時可做外翻（內側副韌帶損傷），內翻（外側副韌帶損傷）
（5） X光：應力X線
4. 常見併發症：
在扭轉應力過強時常合併有
（1） 內側半月板損傷（麥氏征試驗）
（2） 前十字韌帶損傷（抽屜試驗）
（3） 脛骨髁間隆起撕脫骨折（X線）
因此對上述損傷應檢查排除有內側副韌帶斷裂，又半有(1)(2)(3)損傷則為嚴重膝關節三聯症


膝十字韌帶斷裂
一、 十字韌帶的功能：
前十字韌帶：限制脛骨前移及膝外翻（過伸、旋轉、側方運動）
後十字韌帶：限制脛骨後移及屈曲（旋轉、側方運動）
二、 病因及發病：
1. 前十字韌帶：
a. 伸膝位，膝受承受超強的前後剪力，使脛骨前移或股骨後移（伴有內側副韌帶及內側半月軟骨損傷）
b. 伸膝位，膝外側承受超強的打擊或衝擊，使膝外翻
2. 後十字韌帶：
屈膝位，脛骨前方承受超強的打擊或衝擊，使脛骨後移
3. 多發生在十字韌帶起止點的撕裂斷裂或撕脫骨折
三、 症狀及診斷：
1. 病史：外傷史
2. 疼痛：膝關節痛，關節前後向錯動感，抽屜試驗
3. 腫脹：膝關節腫脹、積血，急性期抽出液血性慢性淡黃色
4. 功能障礙：膝關節呈半屈曲位，活動受限
5. X光：脛骨移位，髁間隆起撕脫骨折 應力X線
膝關節半月半板損傷
一、 病因及發病：
1. 膝關節屈曲（135∘）旋轉過猛過強─關節面擠壓半月板─半月板損傷
2. 屈膝時半月板彈性回縮伸膝時則被稱開，如果在膝屈位突然伸直加上旋轉則因半月板形變位移落後於關節面運動而被輾壓損傷
3. 因內側半月板周圍較固定，活動度差固西方報導內側半月板損傷多見
4. 國人臨床報導外側半越損傷多見，可能因盤狀半月板較多之故
5. 半月板血供差，故傷後不能自癒多須手術切除，預防創傷性關節炎發生以外圍1∕5損傷愈合好
二、 症狀及診斷：
1. 病史及易傷之人群：外傷史、運動員、坑道作業者、蹲位勞動者
2. 疼痛：膝關節內外側區較著屈伸時加重，麥氏征〈+〉、擠壓旋轉〈+〉
3. 腫脹：膝關節區腫脹
4. 功能障礙：關節交鎖─彈響征，彈響後交鎖可解除交鎖幹相同體位病程長者，股四頭肌肌力減退或萎縮
5. X光：平片無所見，可因碘水造影術
6. 膝關節鏡檢查
三、 鑑別診斷：
1. 膝關節游離體：交鎖─彈響之位置不恆定
2. X光片上可見鈣化陰影（關節滑鼠）

二、 腰痛伴有下肢放射痛，90％為椎間盤突出症，如診斷正確用保守治療可有效改善
1. 病因病理：
（1） 此病多為外傷引起，多發於20~40歲青壯年，多為間接扭轉傷，多在負重扭轉時發生
（2） 退行性病變：如經常負重，退行性病變可提早發生，退行性病變為椎間盤脫水、髓核吸收水分，椎間隙變窄、韌帶鬆弛再加上損傷則易造成椎間盤突出
（3） 突出方向的病理，多向後突出，因纖維環的後方較薄，所以易從後方突出
（4） 在青少年時會發生軟骨破裂，而向椎体內移，如在椎体外側軟骨板破裂，椎間盤未移位，因出血積化時間長而向兩側突出會形成骨刺刺激椎間孔
（5） 症狀有單側或雙側，此稱為軟骨板破裂症；
如為雙側型則疼痛會交替，一時左重一時又重
單側型則疼痛持續在一側
中央型則會刺激坐骨神經造成性慾減退
2. 臨床表現
（1） 症狀：
A. 腰痛伴有下肢放射痛（重要症狀）並不是固定，可有先腰痛在腿痛（多見）
B. 也有腰腿痛同時發生，此為急性且髓核脫出壓迫坐骨神經較重
C. 先腿痛後腰痛（少見）表現腿部放射痛，常會誤診單純坐骨神經痛
D. 交替痛，注意是否為中央型
（2） 疼痛：
A. 為針刺樣或燒灼或刀割樣痛，和體位改變、深呼吸、打噴嚏腹壓加重症狀加劇
B. 站、坐、臥痛苦，尤其急性病人疼痛可沿大腿小腿後側放射至足背
C. 夜痛嚴重，不能眠，只能側臥屈曲，疼痛一段時期則出現下肢麻木，在長時間則肌肉萎縮，主要臀大肌、小腿三頭肌行走困難、無力；如中央型壓迫馬尾神經則出現大小便功能障礙
（3） 體檢：
病人彎腰而來，嚴重抬進來，體位有前屈加側彎的情形，至於脊柱側彎則無關，主要看凸出物向哪一側突出，生理彎曲度變小或消失，腰部肌肉痙鑾，腰椎活動受限，有壓痛、叩擊痛
★壓痛位置：
好發於L4~5棘突旁、L5~S1、L3~L4
如壓痛在棘突間則中央型居多，如壓痛在棘突旁則單側型居多
叩擊痛在叩擊拌放射向患側下肢痙攣，在診斷有很高價值
如外傷型在棘間韌帶和棘上韌帶會有索條狀，伴有發硬
檢查感覺：用針刺小腿，雙側對比患側感覺減退或消失，看是否足底或足背
大腿內側小腿外側、足背→L3、L4 股四頭肌、梨狀肌損傷、臀大肌萎縮
大腿內側小腿後方、足背→L5、S1 臀大肌萎縮


運動檢查：檢查姆趾背伸
直腿抬高→股四頭肌、L4神經，
反射→膝、踝反射消失或減弱，突出在下位L5~S1
檢查肛門括約肌，馬尾神經是否受壓
X線檢查、CT、核磁共振、脊髓造影
X線：椎間隙前窄後寬（纖維環撐開）
鑑別診斷：馬尾神經腫瘤，發病緩慢壓迫也是逐漸加重
3. 治療：
（1） 保守治療：推拿，急性期疼痛嚴重無法起床，不做扳法，3~5天後再做
（回家臥床休息中央型大小便也在床上）
（2） 手術治療：以中央型及馬尾神經行建議先做手術，如推拿及牽引使中央型加重建議手術單側神經根型經過1~2年治療無效並肌肉萎縮
推拿手法主要作舒筋（目的）
消除神經根水腫、消炎止痛、解痙止痛、消除粘連，扳法在後伸扳壓腰後伸
扳對中央型要注意
中央型：影響正常生活雙側疼痛、肌萎縮、麻木
單側型：如上，建議手術

腰部傷筋

腰部傷筋
一、 解剖概況：
1. 功能結構：
（1） 椎體：為人體持重，，如有病變，負重障礙
（2） 椎弓：保護神經根，勞損多易骨質增生，使椎孔、椎管狹窄，使神經根受壓迫
（3） 棘突橫突：橫突或棘突有病變則使附著於此的肌肉與韌帶病變，肌張力不均
2. 先天變異：骶椎腰化、腰椎骶化
3. 椎間盤：腰椎間盤突出少見
4. 活動度：前屈90∘後伸30∘左右旋轉25~30∘
5. L1平脊髓圓椎，大部分也有在L2平
6. 腰叢、骶叢，神經根分佈
二、 腰痛共同點
1. 腰痛：放射性或串痛，有的伴有下肢痛
（1） 單純腰痛：腰大肌勞損、腰肌筋膜炎、急慢性韌帶損傷
（2） 腰痛伴有大腿痛：腰三橫突綜合症、臀上皮神經損傷，多數痛不超過膝關節（沿肌肉、肌纖維串痛）
（3） 腰痛伴有小腿疼痛（主要在小腿外側放射性痛）：坐骨神經痛、外側腓總神經區及足背屈『此必壓迫神經痛，90％腰椎間盤突出症、腰椎椎管狹窄症、梨狀肌損傷綜合症、脊椎骨質增生、腰小關節紊亂、臀上皮神經損傷』
2. 扳腰或腰部無力
（1） 急性損傷，必有腰部肌肉僵硬、痙攣
（2） 慢性病變，必有腰部肌肉無力、退化
3. 功能障礙：在急性或慢性損傷則有功能障礙、畸形
4. 怕涼：天氣變化或受寒則症狀加重
三、 腰痛分類
★ 非骨傷科
十二指腸痛會引起腰部後方疼痛、急慢性前列腺炎類似腰肌勞損、子宮後屈盆腔炎、中樞經系統馬尾神經腫瘤、全身性感染、精神性腰痛
★ 骨傷科
急性：急性腰扭傷、小關節紊亂、腰椎間盤突出症
慢性：肥大性類風濕脊柱炎、腰肌筋膜炎、腰肌勞損、姿勢性腰痛（側彎、骨盆傾斜、膝內外翻）、骨病結核、腫瘤、神經血管性腰痛（血管瘤）
診斷：
（1） 症狀：疼痛、麻木、肌萎縮（活動疼痛加重，夜痛為主）
（2） 體症：腰部畸形壓痛、叩擊痛（放射）、直腿抬高試驗（加強試驗）、
L3、4股神經牽拉試驗、直腿抬高L4、5，加強試驗L5~S1
（3） 檢查：感覺：痛覺
運動：肌力、L3、4股四頭肌減退、L4、5腳大拇指背伸減退、
L5、S1腳大拇指蹠屈減退
反射：腱反射（深反射）、股四頭肌反射L34，L45、L5S1跟腱反射
病理反射：椎間盤突出沒有病理反射、肛門括約肌檢查

肩關節周圍炎

肩關節周圍炎【五十肩】
1. 概念：
肩周區軟組織勞損變性炎症

2. 病因及病發：
（1） 慢性勞損（損傷）→變性→炎症
（2） 可能有急性損傷病史
（3） 風寒溼邪
病發：疼痛期→粘連期→緩解期

3. 症狀及診斷：
（1） 病史：淺行性
（2） 疼痛：夜痛【為何睡眠會痛】
重力因素：因睡眠時周圍肌肉放鬆而使痛區受牽拉所致
心理因素：白天精神集中他處，夜間無事時覺得疼痛更厲害
（3） 壓痛點：
a. 結間溝
b. 肩峰下區
c. 喙突區
d. 三角肌及其止點附近
e. 崗上下窩（小圓肌）抗外旋阻力
f. 腋後緣
g. 肩胛內區
試驗：肩肱連動試驗，患者放鬆擺動患肢，如在0∘~20∘~30∘之間，肩胛骨會連帶運動為粘連。
（4） 功能障礙：外展外旋、後伸內收較嚴重，後伸較難治
（5） 肌肉萎縮：三角肌明顯，屬於後期
（6） X光：肱二頭肌長短頭有無鈣化
4. 鑑別診斷：
（1） 肩袖損傷
（2） 廢用性肩關節強直
（3） 肩部扭傷
病因：1.急性損傷 40﹪ 2.慢性勞損40﹪ 3.頸椎病N（C1~C4）根型20﹪
病機： 1. 肌性炎症（崗上肌腱炎、肱二頭肌長頭肌腱炎）
2. 滑囊炎症（肩峰下滑囊炎）
3. 韌帶（喙肩喙肱盂肱韌帶）
4. 關節滑膜炎症
病理： 1.急性期（病發後一個月內）疼痛為主夜寐最痛
2. 炎症期（2~3個月）活動受限
3. 緩解期（2~3個月）明顯三角肌萎縮

一、概況

1. 實用解剖

（1） 頸椎骨C1無椎體、棘突、上下關節突，與C2連接靠齒突形成一小關節，C3~C7

椎體合椎弓組成椎孔，連接後成錐管

（2） 椎間盤6個，結構為軟骨板、纖維環、髓核

（3） 腦部供血：1∕3頸內動脈，2∕3椎動脈在通過枕骨大孔後合併為椎基底動脈，

供應小腦橋腦延腦大腦

（4） 頸交感神經纖維與神經根伴行，椎動脈動脈壁有交感神經纖維分佈，交感神經興奮使追動脈痙攣

（5） 頸部有關肌肉：頸擴肌、胸鎖乳突肌、斜角肌、斜方肌、菱形肌；骶棘肌、提

肩胛肌

（6） 頸部有關肌肉：前縱韌帶、後縱韌帶、黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶

2. 頸部正常活動度：扳法切勿超過90∘

3. 頸部常見疾病：頸椎病、落枕、頸部扭挫傷、小關節紊亂、頸椎間盤突出、斜頸、神經叢



二、頸椎病（頸椎綜合症）

1. 病因病理：

病因：

（1） 外傷勞損

（2） 內因外因

勞損（內因）：年齡、職業，發病慢、較輕

外傷（外因）：因外力過大、猛，發病快、較嚴重

病理：

（1） 年輕人頸椎生理頸屈改變，外傷引起可使單個或多個椎體移位造成壓迫

（2） 中老年人多屬退行性改變、增生

※ 要注意鈎椎關節、椎間孔、椎體後缘骨質增生，韌帶改變、後縱韌帶骨化、黃韌 帶肥厚、韌帶鬆弛，頸椎不穩定、小關節肥厚增生，使椎間孔變小壓迫神經，椎間盤退變、纖維環易斷裂、髓核脫水使椎間隙變小（先天畸形、骨折脫位）



三、臨床症狀與檢查

1. 臨床症狀分型（上位頸椎神經根有一膈神經支配膈肌打嗝）

（1） 頸脊神經根型頸椎病

剛發病時手感覺麻木無力，進而頸臂部疼痛，以夜痛為主，以頸部活動疼痛影響活動度，麻木三週後至一個月轉為疼痛，再嚴重導致肌肉萎縮疼痛，可反應到背部

（2） 椎動脈型頸椎病（多在年輕人）

因頸曲改變造成供血不足，椎動脈最大彎曲有七個彎度可達130∘~150∘，

檢查：

a：頸性眩暈（梅尼爾氏綜合症）

噁心、嘔吐、頭痛，可出現暫時性昏迷走路會摔倒（須與梅尼爾氏綜合症相

鑑別），腦幹供血不足與頸部活動有關，後伸、旋轉手法以前區、旋扳

b：頸性視力障礙

輕度視力下降，嚴重則失明，眼睛發脹眼窩疼痛，耳鳴、耳聾聲音嘶啞、話

說不清楚

（3） 交感神經型頸椎病

臨床症狀多心血管疾病、心前區疼痛、心慌、心絞痛、心律不整、血壓升高（低），易激動、面嘲紅、頑固性頭痛、聽力下降，伴有頸椎痛、出冷汗

（4） 脊髓型頸椎病

臨床表現多脊髓受壓、椎管狹小，類似椎間盤突出難以鑑別，發病由下而上，行走時一側或雙側無力，打軟腿、邁步發緊走路腳離不開地面，下肢痙攣無力如踩棉感、逐漸大便失常，病情進展慢，出現病理反射膝、踝反射亢進，髕踝陣攣、巴舍斯症＋、上肢無力

（5） 混合型頸椎病

以上只要有兩種以上即稱

（6） 頸型

主要頸肩部、背部上方疼痛，會有落枕反覆發作

頸部傷筋2


一、頸椎病的檢查

1. 望診：患者可有脖子偏歪

2. 觸診：患者在C456可有壓痛，伴有索條狀物，肩胛骨內上角有壓痛

特殊檢查對神經根必較重要

（a） 叩頂試驗：患肢會出現疼痛（＋）

（b） 臂叢神經牽拉試驗：拉手推頸會有疼痛（＋）

（c） 椎間孔擠壓試驗：將頭偏向一側擠壓（＋）

（d） 頸後伸擠壓試驗：將頭後伸向一側旋轉擠壓患肢疼痛（＋）

檢查頸部活動度，感覺（疼痛）、運動（肌力↑↓）、反射（深淺病理反射霍夫曼）

其它檢查如X光片排除骨病，價值為提供有無骨刺、鈎椎關節、椎間孔、椎間隙變

小，年輕人看生理屈度、椎管大小，動態觀察有無椎體滑脫，在運動中照片中後縱韌

帶有無鈣化、項韌帶鈣化（35~40以後）、頸部酸痛脹痛、CT、核磁共振、碘水造影

（有無阻塞壓力升高）

3. 鑑別診斷：

肩周圍炎、梅尼爾氏綜合症、骨結核、骨腫瘤、頸椎間盤突出、神經根型、脊髓型、頸椎小關節紊亂、落枕

4. 治療：

（1） 非手術療法：推拿療法舒筋關節運動扳法為主、牽引、藥物、針灸、理療

（2） 手術療法：脊髓型 當病情急遽加重，扳法中立位旋轉

神經根型 肌肉萎縮

椎動脈型 做橫突孔擴大術

神經根型的病人多由充血、水腫造成神經根變粗引起





椎間盤突出症

好發部位C4椎間盤較易突出，C5、6較易長出骨刺，由於纖維環前厚後薄所以易向後突出

一、病因：

1. 外力（間接暴力）所引起，勞損韌帶鬆弛、椎間隙變窄再加上纖維環變性

2. 突出方向：前方突出、向後方突出

3. 膨出：纖維環鬆弛

4. 纖維環脫出：髓核脫出纖維環破裂

老年人纖維環脫水硬化較易脫出，年輕人不易脫出

5. 突出類型：側方型－壓迫神經根，表現神經根症狀

中央型－壓迫脊髓，表現出類似脊髓型症狀

中央旁型－壓迫神經根、脊髓，表現兩種混合症狀

二、臨床表現：

神經根型症狀－發病快、頸部痛，向患肢手臂手指成放射性痛，以夜痛為重，活動咳嗽時

壓力加重，長期可使肌肉萎縮、肌力下降、骨間萎縮

中央型症狀－發病急，多數屬不完全性癱瘓，下肢比上肢嚴重，解除壓迫，症狀慢慢恢復

三、檢查：

X光線對椎間盤突出症無觀察之意、CT、核磁共振

椎間盤突出
定位
受壓神經根

C4-C5
C5
頸部疼痛，放射至肘腕部

C5-C6
C6
頸部疼痛，放射至姆指部正中神經、肱二頭肌減弱

C6-C7
C7
頸部疼痛，放射至食、中指 肱三頭肌減弱、橈神經

C7-T1
C8
頸部疼痛，放射至小指、無名指 尺神經受壓



四、治療：

保守療法、推拿手法，緩解症狀（如為膨出可能會還納），舒筋活血、消腫止痛、解除痙攣，手法和頸椎病不太相同，尤其扳法。扳法中立位牽引旋轉扳，切勿過屈過伸。中央型，仰頭後推要注意不做，以免造成脊髓受傷癱瘓，牽引不超過10KG